健保不夠用 該買手術險或實支實付險？

《Money錢》2009年7月號 ● 撰文：賴雅淳

近期終身手術險主約熱賣，掀起話題，但很多已經投保醫療險的民眾卻很困惑，不知道自己到底需不需要加保？還是有其他更經濟實惠、又可以增加醫療保障的保單？

陳先生因為疝氣住院開刀，手術後醫生告訴他：「只能給你一捲紗布，用完了，你得自己花錢買。」黃小姐最近動了子宮肌瘤切除術，才住院3天，傷口還很疼痛，就被醫師告知必須出院，否則就得從原先免費的健保病房，自費升等為雙人或單人病房，也就是她每天得多支付1500 ∼ 5000元不等的費用。

在中央健保局不斷緊縮給付下，各大醫院為了開源節流，小到紗布、大到住院天數都斤斤計較，民眾看病的自費負擔，也變得愈來愈沉重。

而政府為了改善中央健保局財務入不敷出的狀況，未來還計畫提高民眾的健保費，以及調整對醫療院所的給付制度，也就是未來民眾看病還會更貴。

健保給付新制度 把全額給付改為部分給付

在提高保費方面，政府提出1.5代或2 代健保方案，未來收入愈高，將繳交愈多健保費；醫院給付制度，則是將從目前採用的總額給付制，自今年9 月1 日起，將900多項醫療項目，分6 年逐步改為DRGs（診斷關聯群）給付制度。由於DRGs 是針對醫療院所的支付方式進行改革，因此不用通過立法院修法。

中央健保局醫務管理處副理林阿明指出，簡單來說，現在醫療院所醫治病患，動用的醫療支出愈多、就能向健保局申請愈多的補助費，造成沒效率的醫院反而可申請到較多的經費，等同浪費醫療資源。

重症患者 小心變成醫院「人球」

DRGs 支付制度則是將住院病患依照年齡、性別、手術、有無併發症、出院狀況等分為不同的群組，作為健保局支付醫療院所給付上限的基準。

根據一份健保局針對DRGs 制度所做的簡報顯示，以一名超過18歲、罹患「腎及泌尿道感染」且有併發症、在台大醫院接受治療的患者來說，只要台大申報費用，目前健保局就會總額額給付，但在DRGs制度上路後，台大最多只能獲得大約3萬1337元的給付。

國泰人壽數理部商品科專案精算經理薏如表示，DRGs 制度是希望提高醫療服務效率，減少醫療浪費，不過缺點是，病情較複雜的病患，需要動用的醫療器材或藥品可能更多更昂貴，但在健保局只能給予有限的醫療補助情況下，恐怕會造成醫院拒收、或強迫病患提早出院，同時增加病患自費的項目，甚至會出現醫院只收容易治療的輕度病患，讓重病患者變成人球。

隨著台灣人口邁入高齡化時代，平均每10 個人中就有1 人超過65歲，顯見政府醫療支出負擔愈來愈沉重，未來龐大的醫療財務負擔勢必還得由人民買單。

再加上醫療技術提升，現今很多手術不必住院，開完刀就能回家，但傳統的住院日額型或實支實付型的醫療險，保險金的給付前提是「必須住院」，如果沒有住院就不理賠。為了因應醫療趨勢的改變，保險公司最近推出「終身手術醫療險」主約，提供民眾更多元的醫療保障。

3種手術險 額度用完、保單就失效

目前市面上的手術險包括終身手術險主約、附約，以及定期手術險，以下就針對這三種類型手術險進行介紹。

手術險主約 保障齊、但保費貴

目前市面上，只有國泰、新光、南山人壽各推出了一張終身手術險主約。這三張手術險主約都是屬於帳戶型醫療險，保障終身但還是有理賠上限，理賠額度用完、保單就會失效。

這種終身手術險含有壽險成分，如果保障期間身故，保險公司就會把你的總繳保費加計利息後，扣除已經領過的理賠金額，退還給家屬當做身故理賠金。「這種保費拿得回來的保險，保費自然比較貴，」宏觀財務顧問王澤仁說。

國泰及新光的終身手術險主約還有無理賠紀錄的增值給付，如果保戶投保後，連續2年或3年以上都沒有理賠，一旦理賠時，保額還會增值10 ∼ 50%（身故理賠金仍會扣除增值給付的金額）。

比較特別的是，國泰終身手術險主約多了重大疾病保障，在保障期間，初次罹患重大疾病或特定傷病，會額外給付一筆理賠金，而且如果是等級為8以上的重大手術，還會有一筆重大手術慰問金，相當適合想加買手術險以及重大疾病險的民眾。

手術險附約 需搭配指定主約

預算有限但又怕手術保障不夠的民眾，可以選擇添購終身手術險附約以及定期手術險。

目前有提供終身手術險附約的壽險公司包括遠雄與興農人壽，同樣的，終身手術險附約雖然是終身保障，但理賠額度用完保單就失效，而且因為是附約，必須先購買指定的終身醫療險主約，才能加買手術險附約。

定期手術險 未必保證續保

康健人壽、美國人壽以及安達保險公司、南山人壽都有販售定期手術險，但要提醒的是，有的定期手術險，只提供「住院手術」理賠，「門診手術」不理賠，而且定期險只能續保到75歲，有的公司則不保證續保，購買時要問清楚。

另外要注意的是，手術險不是保證每次動手術都一定理賠。有的公司規定，同一次住院，且在同一個部位接受2項以上手術，只給付1項手術理賠金；也有公司規定，在同一個保單年度內，在同一個部位，同一種手術動2次以上的住院手術或門診手術，通通只給付1次保險金，所以並不是開刀愈多次領愈多。

此外，雖然許多壽險公司強調自家的手術險包含了上千種手術理賠，但保戶買了手術險後，還是要特別看保單條款中的除外責任，也就是哪些情況下動手術是不理賠的，包括非必要的整型、美容手術、剖腹產、流產等。

先買實支實付 預算夠再買手術險

健保給付制度的修改，激起手術險的需求，但對已經投保醫療險的民眾來說，真的有需要再加買一張手術險嗎？

新光人壽表示，購買醫療險主要是為了填補住院、自費部分，或是生病期間無法工作的經濟損失。傳統的住院醫療險，雖然大部分都有手術理賠，但手術理賠項目並不多，而且不論大小手術，理賠金額都一樣，大約是保額的1 ∼ 3倍。

所以就算是買了每天最高理賠3000 元、甚至6000 元的住院日額醫療險，萬一碰到重大手術險時，手術理賠的部分可能不夠，再加上如果住院天數不多，能獲得的理賠就更少，所以預算充足，想要加強手術保障，是可以加買手術險。

但如果是還沒買醫療險的人，或是想提高醫療保障但經費有限的民眾，薏如建議可先購買實支實付醫療險，因為保障範圍涵蓋整個住院期間的醫療費用。雖然是實支實付，但還是有理賠上限，也不是每個自費項目都可申請理賠，像是營養食品就不理賠。